Skadeformulär Rån

Försäkringsnummer

Försäkringstagarens namn

Organisationsnummer

När inträffade rånet?

Postnummer, postort och utdelningsadress

Är ni redovisningsskyldig? Ja Nej Delvis

Skadeanmälarens namn

Skadeanmälarens telefonnummer

Skadeanmälarens e-postadress

Ersättning önskas utbetald till

Bankgiro Postgiro

Bankgironummer/postgironummer

Vem ska Moderna ha fortsatt kontakt med i ärendet? Skadeanmälaren Annan kontaktperson

Kontaktpersonens namn

Kontaktpersonens telefonnummer

Kontaktpersonens e-postadress

Beskriv skadehändelsen, skadans orsak och omfattning, samt vilka åtgärder som vidtagits

Om ingen var på plats - när upptäcktes rånet?

Vem upptäckte skadan?

På vilken adress inträffade rånet?

Fastighetens registerbeteckning

Vad uppskattas kostnaden till?

Bifoga gärna skiss eller fotografier

Ange föremål, antal av det föremålet, inköpsår, inköpspris, nypris idag, ersättningsanspråk i kronor

Äger någon annan egendomen? Ja Nej Leasad Hyrd Annat

Omfattas rånet av någon annan försäkring? Ja Nej

Om ja, ange försäkringsbolag

Rån