Sjukavbrott

Grunduppgifter

Försäkringsnummer

Organisationsnummer

Försäkringstagarens namn

Postadress och postnummer

Är ni redovisningsskyldiga för moms?

Ja Nej Delvis

Anmälarens namn

Anmälarens telefonnummer

Anmälarens mejladress

Vem ska Moderna ha fortsatt kontakt med i ärendet?

Samma som anmälare Annan

Uppgifter till annan person

Namn på kontaktperson

Telefonnummer

Mejladress

Vad har hänt?

Vem är den sjukskrivne?

Anmälare Annan

Namn på sjukskrivne

Personnummer

Telefonnummer

Mejladress

Sjukskriven från

Grad av sjukskrivning i procent

Har vikarie anlitats?

Ja Nej

Har du tidigare varit sjukskriven för samma sjukdom/symptom?

Ja Nej

Om ja, när?

Har du tidigare lidit av samma eller liknande sjukdom/besvär?

Ja Nej

Om ja, när?

När anlitades läkare första gången?

Finns försäkring även i annat försäkringsbolag?

Ja Nej

Vilket bolag och försäkringsnummer?

Ersättning önskas utbetald till

Bankgiro/plusgiro -- Välj ett alternativ -- Bankgiro Plusgiro

Bankgironummer/plusgironummer

Övrigt, ange dina kommentarer nedan

Bekräfta och skicka

Skicka